在过去10年里，2型糖尿病药物(T2D)的研究迅速扩大了其研究范围，以评估心血管(CV)效应，这一转变主要是由监管指南推动的，至少需要CV安全性的证明。临床研究者也关注糖亚博全站官网尿病药物对动脉粥样硬化血管结局和心衰的影响。
在网络研讨会上与Covance的Jonathan Plehn博士合作糖尿病心脏:关注心力衰竭，我最近提供了一个临床结果数据的高水平概述，检查抗高血糖治疗对心力衰竭(HF)的影响。
只有几次试验1分析了更多与更少强化的血糖控制对HF的影响。在ACCORD试验中，血糖控制越严格，风险越高(OR 1.23, 95% CI 0.97-1.57)。与此相反，UKPDS、ADVANCE和VADT试验显示了良好的效果，尽管这些结果没有临床相关性，也没有统计学意义。对所有这些数据的荟萃分析表明，使用T2D可用的较老疗法对糖代谢调节的HF事件基本上没有影响，无论是积极的还是消极的。下面，我将详细介绍具体的治疗方法。
二甲双胍:一般安全
二甲双胍似乎在HF患者中是相当安全的，并且可能是有益的。例如，与二甲双胍的医院排放的医疗保险人口的流行病学观察数据与初步诊断HF的初步诊断与一年内的相对风险降低14％，与规定的非胰岛素敏化剂相比较低2。因此，在美国，2006年FDA的指示下，其关于乳酸酸中毒风险更大的黑框警告被移除2。
噻唑烷基：HF的风险增加
相比之下，噻唑烷基因在统计学上与HF的风险增加，主要基于营销后监测数据，但也与随机试验的数据有关，有活跃的比较器或安慰剂对照3.。对于罗格列酮，参数估计大约增加了130% HF事件的风险，而对于吡格列酮，风险增加了30%。两种药物都明显增加了HF的风险，这很可能是由于肾钠回收。目前还没有明确的直接心脏毒性信号。因此，罗格列酮和吡格列酮仍然是心衰患者的禁忌症。
Dipeptidyl肽酶-4（DPP-4）抑制剂：结果各不相同
三项评估DPP-4抑制剂与安慰剂的大型随机CV结果试验显示，CV结果的影响是中性的。沙格列汀的品味试验4该研究包括超过16000名患有心血管疾病或心血管危险因素的患者，观察到沙格列汀增加27%的HF事件相对风险。在阿格列汀的检验试验中5包括经历过急性冠状动脉综合征的患者，心力衰竭的风险增加了19%，但没有统计学意义。然而，更重要的是，在没有心衰病史的患者中，阿格列汀治疗后发生心衰的相对可能性增加了76%，具有统计学意义。相比之下，西格列汀的TECOS试验没有显示该研究药物增加HF风险6。FDA已经得出结论，沙格列汀和阿格列汀可能会增加HF的风险，它们各自的产品标签上都有这一警告。相比之下，西格列汀和利那格列汀，美国销售的另一种DPP-4抑制剂，没有这个产品标签警告。相反，他们的标签建议谨慎使用和监测使用这些药物的患者谁有心衰的危险因素。
Glucagon-like肽(按) - - -1受体激动剂
在Elixa试验中，与安慰剂相比，次日注射GLP-1受体激动剂Lixisenatide在HF风险没有影响7。然而，在领导者试验中，用曾经每日注射的Liraglutide与安慰剂，Cv死亡，心肌梗死和中风的相对风险显着降低显着降低了13％（基本的主要不利心脏事件[爵士]标准），没有HF统计学差异风险。基于这些数据，FDA允许用于预防具有动脉粥样硬化血管疾病或相关危险因素的T2D的患者的CV死亡，心肌梗死和中风的Liraglutide的产品标记指示。然而，在300例HF患有射血分数（HFREF）的300名患者的专用试验中，分配给Liraglutide的患者往往与HF住院入院的患者往往比护理标准加安慰剂分配的患者更大的患者。这结果几乎没有错过统计学意义（可能是由于研究中包含的患者数量相对较少），并且在此时应注意在高级HFREF患者中使用GLP-1受体激动剂。
最后，持续-6试验涉及另一种有前途的药物semaglutide，一种每周一次注射的GLP-1受体激动剂8。在这项研究中，semaglutide对MACE事件的相对风险降低了26%。根据仅捕获的90例心衰事件，心衰住院的风险增加了11%，没有统计学差异。
钠-葡萄糖共同转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂:糖尿病心衰的新希望
在里程碑式的EMPA-REG结果试验中，超过7000名动脉粥样硬化性血管疾病患者随机分配两种不同剂量的SGLT2抑制剂empagliflozin或安慰剂，empagliflozin在两种剂量下均有统计学意义。MACE事件减少14%，CV减少38%，全因死亡率减少32%9。这是Glycometabolic药物的CV风险降低的最佳证据。特别显着的是对HF（不是预先指定的主要终点）的意外有益效果 - HF住院治疗的统计学上显着的35％。这对该工业的潜在价值产生了相当大的兴趣，这些药物患者在患有HF的患者和没有糖尿病的患者中。
最近，对CANVAS和CANVAS- r(肾)姊妹试验的联合分析表明，CV风险高的患者被随机分配到canagliflozin或安慰剂，主动药物分配与MACE事件(14%)和心衰住院率(33%相对风险降低)显著相似，与EMPA-REG结果相关10。然而，与EMPA-REG结果不同，canagliflozin试验在全因死亡率或CV死亡率方面没有统计上的改善。值得注意的是，在接受积极治疗的患者中，截肢的风险增加了近一倍，这导致了除了先前对急性肾损伤和骨折增加的警告外，还对这种不良事件发出了框警告。empagliflozin未观察到这些相关的副作用。
用Empagliflozin和蜜胶中观察到的有益CV事件率是否是SGLT2抑制剂类效应的问题是未解决的，并且来自其他SGLT2抑制剂的正在进行的CV结果试验的数据正在等待。目前，Empagliflozin是本课程中的首选药物，应在高CV风险下进行T2D的患者考虑，以防止或延迟HF并延长寿命。ADA已向Empagliflozin认可为具有动脉粥样硬化血管疾病的长期糖尿病患者，以预防CV死亡，并且FDA接受了具有Empagliflozin的产品标记改性，也表明CV死亡减少。
胰岛素的有害影响?
在研究胰岛素对心衰风险的影响时，有几十年的流行病学证据表明胰岛素使用和心衰风险之间有独立的联系。然而，在以T2D为主的患者群体中，一项评估甘精胰岛素与常规护理的随机试验显示甘精胰岛素的相对风险降低趋势为11%。虽然没有统计学意义，但这是关于甘精胺对-à-vis HF发生率的安全性可靠的。
总结
抗高血糖治疗和策略可能影响HF的风险。有些可能会增加风险，如葡萄糖控制过度、噻唑烷二酮类、沙格列汀和阿格列汀。那些被认为是中性或安全的是甘精胰岛素，西格列汀，利克塞那肽，利拉鲁肽和semaglutide。最后，沙格列汀和阿格列汀等选定疗法对HF风险的明显有害影响似乎与血糖作用无关。Empagliflozin和canagliflozin可降低HF的风险，二甲双胍似乎也可降低死亡风险。正在进行的前瞻性试验测试其他SGLT2抑制剂对HF事件的影响，将确定EMPA-REG和CANVAS结果是否可重复，以及明显的有益益处是否属于药物类效应。
阅读本系列的其他博客:探讨糖尿病性心衰的流行病学和解开糖尿病心脏的机制。
Dr. Darren K. McGuire，医学博士，MHSc，是德州达拉斯德州大学西南医学中心心脏病学部的医学教授，在那里他担任达拉斯心脏球女性心脏病研究主席，也是一位杰出的教学教授。McGuire博士是the Parkland Hospital and Health System Cardiology诊所的首席医生。McGuire博士的专长是大规模临床试验设计和执行，以及药物注册/监管，专注于糖尿病和心血管疾病领域。他目前担任多个国际心血管临床结果试验的领导角色，包括2型糖尿病、肥胖和脂质试验。McGuire博士是FDA心血管和肾脏药物咨询委员会的前成员，仍然是FDA的临时顾问。他是《循环》的副主编和《糖尿病和血管疾病研究》的高级编辑。McGuire博士撰写/合作撰写了超过240份同行评审的手稿、评论、社论和书籍章节。
参考：
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